INTRODUZIONE
Le lenti a contatto per la correzione della presbiopia possono essere considerate un’interessante opportunità per tutti quei portatori che, avvicinandosi a questa delicata fase refrattiva, desiderano continuare l’uso di lenti a contatto senza ricorrere all’occhiale per vicino, oppure per chi, pur non essendo ametrope, cerca forme di correzione alternative all’occhiale da vicino.
Le statistiche più recenti dicono che la popolazione europea, e in particolare quella italiana, sta progressivamente spostandosi verso la mezza età: in Italia i cittadini tra i 45 e i 65 anni costituiscono il 25% dell’intera popolazione nazionale (circa 14 milioni di persone) ed in questa fascia abbiamo il maggior numero di soggetti impegnati in un’attività lavorativa; tuttavia solo l’1% di questi fa uso di lenti a contatto per la correzione della presbiopia.
Sicuramente il trattamento del difetto con questi tipo di lenti è destinato ad aumentare nel futuro, grazie ai diversi tipi di materiali, geometrie e modalità di correzione disponibili.
MODALITA’ APPLICATIVE
Oggigiorno il paziente presbite dispone di una serie di opzioni per correggere il proprio difetto con le lenti a contatto:
• Monovisione;
• Monovisione modificata;
• LaC bifocali;
• LaC multifocali;
• LaC diffrattive.
MONOVISIONE
La compensazione della presbiopia con lenti a contatto si è scontrata per molti anni con l’impossibilità da parte delle aziende produttrici di offrire geometrie in grado di risolvere i problemi ottici e di avere le caratteristiche necessarie per generare una visione accettabile sia per vicino sia per lontano. Per ovviare a questi inconvenienti si è pensato di ricorrere ad un “trucco”: compensare un occhio per la visione a distanza ed il controlaterale per la visione prossimale.
La modalità della monovisione risale circa al 1966, quando Westsmith cerca un modo per compensare, oltre che l’usuale ametropia, anche la presbiopia.
Nonostante le nuove possibilità correttive, la monovisione è una tecnica ancora molto comune: infatti, circa il 50% dei soggetti presbiti la utilizza (Holden, 1988, Kirschen, 1999).
Il principio della monovisione si basa sulla compensazione con lenti a contatto monofocali dell’ametropia a distanza per l’occhio dominante, e la correzione da vicino per l’occhio non dominante. Quello che si viene a creare è una miopizzazione dell’occhio non dominante tale da permettere la visione a distanza prossimale.
Per condizioni che richiedono una visione remota ottimale (come ad esempio la guida prolungata), si può prescrivere o una terza lente per l’occhio non dominante o un paio di occhiali da indossare al bisogno sopra le lenti.
MONOVISIONE MODIFICATA
Per ovviare alle difficoltà introdotte dalla monovisione, in particolare per valori elevati di addizione, viene utilizzata la tecnica della monovisione modificata.
Questa prevede l’applicazione di una lente monofocale per lontano nell’occhio dominante e una multifocale a visione simultanea nell’altro. L’intento è di incrementare le prestazioni della visione binoculare e della stereopsi nella visione a distanza, ma di conseguenza, la qualità visiva a distanza prossimale diminuisce. Le performance visive e l’esperienza dei pazienti che utilizzano questa tecnica dimostrano che le prestazioni binoculari perdurano solo in condizioni di visione fotopica. I valori di addizione permessi per usufruire della monovisione modificata non possono eccedere le +2.50 D.
LENTI BIFOCALI
Nel 1938 Feinbloom fu il primo a progettare, all’interno della zona ottica di una lente sclerale in polimetilmetacrilato (pMMA), un design bifocale e uno trifocale con segmento dedicato alla visione prossimale (Figura 1).
In seguito, nel 1951 Williamson e Noble realizzano una lente sclerale caratterizzata da una zona per la visione prossimale al centro e una per lontano collocata nell’area circostante; il potere della zona per vicino (2.00 D di addizione) era dato da una maggiore convessità rispetto alla rimanente zona ottica della superficie anteriore.
Il modello successivo a questa geometria è quello ad anelli concentrici: questo prevede una zona dedicata alla visione per lontano, del diametro variabile da 4,0 a 6,0 mm, localizzata al centro della zona ottica della lente e una circostante caratterizzata da un singolo anello per la visione prossimale.
Un altro importante contributo all’evoluzione della lente per presbiopia è stato dato da De Carle nel 1985, che ha proposto la solita geometria ad anelli concentrici, posizionando però la componente bifocale sulla superficie posteriore della lente a contatto.
In questo caso il centro della zona ottica è più piccolo (diametro da 2,0 a 4,0 mm) e tale da non poter coprire l’intera area del forame pupillare; così facendo parte della sezione da lontano e della circostante sezione anulare da vicino interessano la pupilla. L’effetto bifocale è dato dall’introduzione di più poteri all’interno di questa area e, di fatto, introduce un nuovo tipo di strategia nella scelta della LaC.
Naquero così, due criteri applicativi per le lenti a contatto bifocali: lenti a visione alternante e lenti a visione simultanea.
VISIONE ALTERNANTE
Le LaC bifocali a visione alternata raggiunsero la massima diffusione tra il 1970 e il 1980, e poiché venivano costruite unicamente in pMMA, introducevano tutte le problematiche legate all’assenza di ossigenazione della cornea; solo attorno al 1990 è stato possibile realizzare la prima lente a contatto bifocale con un materiale gaspermeabile e successivamente la continua ricerca delle aziende costruttrici ha permesso una più vasta scelta di materiali permeabili all’ossigeno, compresi quelli morbidi.
Fig.1: Posizionamento della lente bifocale sotto l’azione delle palpebre nel passaggio da lontano a vicino.
Fig.2: Rapporto tra bordo della lente e palpebra inferiore. Nella prima figura abbiamo un buon appoggio che garantisce comfort e stabilità; nella seconda e nella terza figura abbiamo disegni della lente che favoriscono un posizionamento non ottimale oltre che aumentare la probabilità di microtraumi.
VISIONE SIMULTANEA
La visione simultanea è il sistema ad oggi più utilizzato e prevede che il potere diottrico per lontano, per vicino ed eventualmente intermedio si posizionino sempre davanti all’area pupillare in ogni posizione di sguardo. Sarà poi il paziente a scegliere il fuoco desiderato ed ad ignorare l’altro.
Questo sistema ha il vantaggio di non richiedere particolari movimenti della lente, a differenza di quanto avviene nella visione alternante.
Le lenti che sfruttano questo sistema sono le lenti bifocali concentriche sferiche, le bifocali concentriche sferiche-asferiche, le bifocali asferiche e le bifocali differenziate.
LENTI BIFOCALI CONCENTRICHE SFERICHE
Come già accennato, le lenti a contatto con geometria concentrica prevedono una zona ottica centrale e uno o più anelli collocati attorno a questa; nel caso ci siano più anelli, questi vengono alternati tra la visione per il vicino e per il lontano. Quindi una zona (L) ha la funzione di emmetropizzare l’occhio, l’altra (V) di miopizzarlo, al fine di avere una correzione per la presbiopia.
Oggi sono disponibili in materiale rigido gaspermeabile e morbido.
Tipicamente almeno due anelli si trovano all’interno dell’area pupillare, ma questo dipende dalle dimensioni del diametro della pupilla dovute alla variazione della luce. (Figura 3). In genere si ha la tendenza a prescrivere lenti “centro - vicino” per pupille con diametro superiore a 5 mm e lenti “centro - lontano” per pupille più piccole.
Fig.3: Lente a contatto bifocale con geometria concentrica: il potere per vicino si trova negli anelli interni mentre quello per lontano negli anelli esterni, ma si può trovare anche la situazione inversa.
BIFOCALI CONCENTRICHE SFERICHE-ASFERICHE
Tali lenti sono caratterizzate da tre zone ben delimitate. La porzione centrale col potere per lontano e quella più periferica col potere per vicino sono sferiche, mentre quella che si trova tra le due, col potere per la visione intermedia, è asferica. Lo scopo di questa geometria è di ottenere una visione molto chiara a tutte le distanze compresa quella intermedia.
Fig.4: Lente RGP bifocale concentrica Menifocal Z.
Questo design ha la potenzialità di favorire la qualità visiva rispetto alle lenti che invece non presentano una variabilità dimensionale nel rapporto lontano/vicino.
LENTI BIFOCALI ASFERICHE
Esistono vari metodi in cui i progettisti producono l’asfericità necessaria a formare l’addizione prossimale.
Le lenti possono avere una superficie posteriore asferica (caratterizzata da un design ad ellisse prolato con eccentricità e < 1) che produce una LaC “centro – lontano”, oppure una superficie anteriore asferica che può produrre una lente “centro – vicino” (con eccentricità e > 0,6) o “centro – lontano” (caratterizzata da un design ad ellisse oblato con eccentricità e < 0).
Oggi le lenti bifocali asferiche più vendute, anche per convenzione delle case produttrici, sono quelle con la superficie posteriore asferica, che funzionano bene per addizioni medio - basse, ma non altrettanto bene per quelle elevate.
LENTI BIFOCALI DIFFERENZIATE
Le lenti bifocali differenziate vengono costruite con un design concentrico caratterizzato da una zona centrale molto piccola con potere intermedio fisso (Figura 5).
Fig.5: Lenti a contatto differenziate: solitamente la lente in a. viene applicata all’occhio dominante, mentre la lente in b. in quello non dominante.
I vantaggi di questo tipo di lente sono: possibilità di correzione per valori di presbiopia elevata (fino a + 2,50 D) e, a differenza della monovisione, mantenimento della visione binoculare.
LENTI A CONTATTO MULTIFOCALI
L’interesse a realizzare soluzioni sempre più efficaci per la compensazione della presbiopia portò all’introduzione delle geometrie asferiche multifocali.
Il primo design di lente asferica è stato studiato da Fleinbloom, quando nel 1961 realizza nella superficie posteriore una geometria ellissoidale con la finalità di realizzare contributi diottrici differenti.
Il suo successo è dovuto al progressivo appiattimento del raggio di curvatura dal centro verso la periferia; il graduale aumento di potere , offre così la correzione dell’ametropia nella zona centrale e la correzione della presbiopia nella porzione periferica.
Oggi le LaC asferiche multifocali gaspermeabili vengono costruite sia sulla superficie posteriore che su quella anteriore e offrono qualità ottica anche per addizioni elevate.
Le esigenze ossigenative hanno portato le aziende a realizzare soluzioni anche per i polimeri idrogel: attorno al 1980 vengono introdotte le prime lenti morbide multifocali.
Nonostante le diverse problematiche che questo tipo di LaC ha presentato, oggi la continua ricerca contribuisce in modo sensibile a produrre: una maggiore disponibilità dei valori di addizione, una qualità ottica soddisfacente, la possibilità del ricambio frequente, materiali che limitano la secchezza oculare e disponibilità di lenti di prova.
GEOMETRIE
La gran parte delle LaC multifocali sfrutta il principio della visione simultanea che, come abbiamo già visto, introduce all’interno dell’area pupillare una variazione di potere dentro la quale è contenuta la correzione per lontano, per vicino e dell’intermedio.
Tra le principali geometrie utilizzate troviamo quelle asferiche (e = 1,6 - 1,8), ad anelli concentrici formate da superfici sferiche e quelle anulari che raccordano le varie zone sferiche con una variazione asferica di potere. Il loro principio si basa sulla modifica dell’aberrazione sferica oculare con l’obiettivo di assicurare una visione soddisfacente a distanze diverse.
Il design delle LaC morbide asferiche multifocali è contraddistinto da una variazione graduale di curvatura della superficie interessata e la geometria viene sviluppata sul modello delle sezioni di un cono.
E’ possibile distinguere due tipi di lenti: lente asferica con centro per lontano, caratterizzata dal graduale raggiungimento del potere per vicino dal centro verso la periferia (superficie posteriore asferica); lente asferica con centro per vicino, dove il valore massimo di addizione si trova appunto al centro e progressivamente si riduce verso la periferia (superficie anteriore asferica). Per questo motivo le LaC multifocali asferiche vengono dette anche “progressive”(Figura 6).
Il modello di LaC con centro per lontano conferisce la massima qualità nella visione remota quando si ha una miosi pupillare dovuta ad una forte illuminazione, ma sfavorisce quella prossimale.
Quando invece il potere per vicino è situato nell’area centrale, la visione remota è migliorata negli ambienti scarsamente illuminati, quindi in visione fotopica, sfruttando la contrazione della pupilla, è possibile facilitare il compito della lettura.
Fig.6: Design di una lente multifocale asferica centro lontano e centro vicino.
La geometria costruita con anelli concentrici (Figura 7), un po’ come nelle lenti bifocali, è formata da superfici sferiche per il potere lontano e vicino che si alternano; in tal modo l’area centrale può venire interessata dalla correzione per lontano mentre la periferia comprende quella prossimale, oppure viceversa. Solitamente il modello che prevale è quello con “centro – lontano” che prevede un design multifocale a cinque anelli sferici. In questo caso, escludendo l’anello centrale, si alternano quattro anelli: due con il potere per vicino e due con quello per lontano.
Fig.7: Geometria di una lente multifocale ad anelli concentrici.
Infine, il design delle LaC morbide anulari (Figura 8) può essere contraddistinto dall’unione di superfici sferiche con il raccordo di una variazione asferica di potere, anche in questo caso è possibile distinguere due soluzioni differenti. Nella lente “centro – lontano” con periferia per vicino, entrambe le zone sono formate da superfici sferiche e la loro unione viene effettuata da un’area asferica che funziona come raccordo; viceversa, nelle lenti “centro – vicino” la superficie asferica occorre per raggiungere la correzione dell’ametropia che si trova nell’anello periferico.
Fig.8: Design di una lente multifocale anulare a centro lontano e di una a centro vicino.
CONCLUSIONI
Considerando il trattamento della presbiopia con lenti a contatto, il risultato finale è influenzato da diversi fattori: in particolar modo la scelta della geometria, il metodo applicativo e la dominanza oculare risultano determinanti per il successo dell’applicazione. A tal scopo una buona anamnesi permette al contattologo di offrire al paziente la soluzione migliore per le sue esigenze.
Come visto sopra, nonostante non esista una lente esente da imperfezioni, oggi il mercato mette a disposizione una gran varietà di opzioni possibili, offrendo al paziente presbite una concreta alternativa all’occhiale.
Luca Avoni e Pietro Gheller
