Dott. Luca Avoni Medico Chirurgo Oculista

contenuto a cura del Dottor Luca Avoni, Oculista e di Pietro Gheller, FIACLE Optometrista Contattologo

Introduzione

Il cheratocono è una malattia della cornea caratterizzata da un’ectasica progressiva. Tende a influenzare la regione centrale ed è caratterizzata dalla comparsa di una cronica deformazione accompagnata da mutamenti strutturali in alcuni strati della cornea. Generalmente tende a localizzarsi verso il basso e temporaneamente rispetto all’asse visivo centrale. Quest'area deformata corneale, normalmente 3-6 mm, presenta un spessore assotigliato al centro rispetto al resto della cornea.

A causa di questi cambiamenti si verifica gradualmente un astigmatismo irregolare miopico di grado medio e avanzato.

Se l’insorgenza si manifesta in età superiore ai 30 anni l’evoluzione è molto meno grave e molto spesso l’alterazione non progredisce. I sintomi sono generalmente collocati dell’offuscamente persistente anche dopo aver indossato i propri occhiali. Molte volte il nuovo occhiale non riesce a dare già da subito i risultati qualitativi che ci si aspetta. Le cause circa l’insorgenza del cheratocono sono molteplici e solo una piccola percentuale è rappresentata dall’ereditarietà.

È importante evitare di stropicciarsi gli occhi, perchè sembra rappresentare un co-fattore di indebolimento bio-meccanico o pro-infiammatorio.

 

Classificazione

Cheratocono può essere classificato in vari modi.

Uno dei più usati (culturalmente) è suddiviso in stadi, a seconda del grado di sviluppo della gravità del cheratocono:

• stadio 1: il visus con gli occhiali è di solito normale o è leggermente diminuito. È importante seguire il caso (ogni 6 mesi) per valutare la possibile evoluzione della condizione. L’uso di lenti a contatto anche morbide può migliorare la situazione;
• stadio 2: in questa fase il visus con gli occhiali è diminuito, il paziente va alla ricerca di alternative per migliorarne la qualità. La maggioranza dei pazienti utilizza lenti a contatto che riducono la deformazione della cornea permette un visus ottimale;
• stadio 3: in questo stadio gli occhiali sono inutili. È il momento per l'adattamento di lenti rigide gas permeabili (LCRPG);
• stadio 4: la cornea è molto sottile e la possibilità che le lenti a contatto non siano più la soluzione più adeguata è possibile. La collaborazione con il medico-oculista aiuta a trovare la soluzione più idonea.

 

Diagnosi

Cheratocono può essere diagnosticato attraverso vari parametri, ma sicuramente la topografia rappresenta lo strumento di elezione. A questo si associa la pachimetria corneale.

 

Trattamento

La strategia terapeutica dipende dalla fase in cui si trova il cheratocono. I casi emergenti possono essere trattati con occhiali o lenti a contatto appositamente progettati per questa condizione.

Senza chirurgia

• occhiali: si tratta di occhiali su cui vengono montati particolari lenti innovative cosiddette “aberrometriche” che, rispetto a quelle tradizionali, riescono a correggere non soltanto il difetto visivo, qualunque esso sia (miopia, ipermetropia, astigmatismo, presbiopia), ma anche a migliorare la qualità visiva. Per fare questo bisogna agire sulle cosiddette “aberrazioni” del diottro oculare. Per spiegare questo termine si può dire che ogni imperfezione che la luce incontra nel suo percorso ottico, dalla cornea fino al piano della retina, può essere soggetta a distorsione o un’imperfetta focalizzazione dell’immagine sulla retina generando cosìdette “aberrazioni”;
• lenti a contatto: la procedura di applicazione di lenti a contatto deve essere eseguita responsabilmente con specifiche tecniche ed adeguate capacità professionali, in una struttura che possieda risorse tecnico-strutturali tali da garantire un adeguato sviluppo delle fasi di progettazione, applicazione, assistenza e controlli. La fase di progettazione porta alla stesura delle specifiche di produzione con la definizione dei dati inerenti al tipo di lente, materiale, raggio base, diametro totale, potere, cilindro, asse, ecc… Sulla base dei dati di progetto si provvede alla realizzazione del dispositivo medico. Una applicazione si può consoderare adeguata quando questa garantisce: ottimale risposta fisiologica, visus e confort ottimo. Una applicazione su cheratocono deve garantire al paziente un progetto d’uso della stessa anche di 20 anni (chiaramente sotituendola nei termini previsti). Se un paziente o un occhio lamentano un disagio non superabile con qualità e disinvoltura vuol dire che il dispositivo dev’essere ri-progettato dal contattologo. Le lenti a contatto non sono in nessun modo terapeutiche nei confronti del cheratocono.
  
  Lenti morbide - L'uso di lenti morbide in cheratocono è limitato perché la lente si regola sull'irregolarità della superficie cornea non risolvendone i problemi di ordine aberrometrico. Sono oggi però disponibili diversi progetti e laboratori specializzati che producono lenti morbide spessorate con particolarmente attenzione agli aspetti ossigenativi. Tali lenti garantiscono un visus ottimo sui cheratoconi nei primi stadi.
  Lenti a contatto rigide gas permeabile (RPG) - Sono la prima scelta per correggere la visione nel cheratocono. Lenti rigide nascondono l'irregolarità corneale e la loro superficie anteriore regolare restituisce al sistema ottico – occhio la sua naturale efficienza. Ci sono molti cheratoconi (forme) e ovviamente ci sono molti disegni di lenti a contatto. Ogni cheratocono ha la sua lente RGP.
  

  Senza LAC

  Con LAC RGP

  
  "Piggy-back" - E’ un sistema duplce: RPG + morbida. La lente di RPG fornisce una visione chiara e la lente morbida agisce come tutela per la cornea, fornisce comoditá e riparo dai contatti meccanici.
  Lenti ibride - Una lente che prevede un centro composto da una lente RPG circondato da una periferica morbida. Lenti a contatto ibrido possono fornire la nitidezza ottica del GP cristallino e comodità di lenti a contatto morbide. Sono lenti che mimano la soluzione piggy-back ma possono presentare problemi evitabili con la piggy-back. Un bravo contattologo saprà spiegare e garantire il rispetto fisiologico anche con queste lenti.
  Lenti sclerali - Sono lenti con grandi diametri, poggiano sulla sclera, superano la cornea senza toccarla. La dimensione può rappresentare un problema per alcuni, ma le lenti sclerali presentano molti vantaggi. Sono molto confortevoli e garantiscono un buon visus. Sono soluzioni che bene si adattano a quei pazienti affetti da cheratocono che devono portare le lenti con estrema sicurezza o dove il cono è molto danneggiato e nessuna lente puo toccarlo. E’ chiaro che anche in questo caso la soluzione dev’essere ben seguita in quanto la lente sclerale può attivare reazioni fisiologiche anche serie.

Con chirurgia

Quando la visione non migliora con occhiali o lenti a contatto, ci sono opzioni chirurgiche. Le più importanti sono le seguenti:

• anelli intraestromali: il prodotto utilizzato per l’impianto chirurgico è costituito da uno o due segmenti semilunari di materiale plastico trasparente. Sono estensibili e riducono così la deformazione cheratoconica. La scelta del tipo e delle dimensioni degli anellini dipende dal tipo e stadio del cheratocono da correggere. Dopo l’inserimento degli anellini può o meno essere applicato un punto di sutura sull’incisione principale. La tecnica non é applicabile nelle forme gravi di cheratocono, in cui la trasparenza della cornea è seriamente compromessa, per questi casi si passa al trapianto lamellare di cornea;
   
• cross-linking: è una tecnica che mediante l’ausilio di raggi UV e soluzione contenente Vit B produce nuovi legami molecolari all’interno della cornea in modo tale da rafforzarne il collagene. Il fine di tale tecnica è di rallentare il più possibile l’evoluzione del cheratocono. Il Cross-Linking per ritardare o evitare un trapianto di cornea per ripristinando una rigidità corneale;
• trapianto di cornea: il trapianto corneale si verifica nei casi avanzati. La cornea malata viene rimoss e viene sostituita in parte con quella di un donatore sano;
  
• trapianto di cornea in un paziente di cheratocono: negli ultimi anni la tecnica ormai più utilizzata è la cheratoplastica lamellare. Il paziente mantiene parte della sua cornea e ne trapianta solo quella ammalata. Questa tecnica ha permesso di migliorare molto i risultati e anche ridurre il problema del rigetto. Ovviamente la soluzione chirugica mediante cheratoplastica è una soluzione che deve’essere presa con serietà e da colui che poi opererà quell’occhio.

 

Imparare a vivere con la malattia

Il cheratocono è una condizione che non porta assolutamente più alla cecità. Con adeguato trattamento e follow-up non solo si può stabilizzare la malattia ma anche restituirne sia qualità di visione ma anche di vita. Soluzioni particolarti con lenti a contatto si possono trovare con successo anche dopo qualsiasi trattamento chirurgico.