Introduzione
L’uso delle lenti a contatto in età pediatrica e nell’età evolutiva deve soddisfare due tipologie di esigenze primarie: la prima di carattere funzionale nei casi in cui lo sviluppo del bambino sia garantito solamente da questa tipologia di correzione, una di carattere estetico in cui le lenti a contatto possono migliorare l’aspetto estetico, come nel coloboma congenito.
Molto spesso non si tiene in considerazione come l’utilizzo di lenti a contatto nei bambini ametropi possa permettere un miglior sviluppo di tutte quelle abilità motorie necessarie al raggiungimento di un ottimo rapporto con il mondo circostante, capacità motorie che con l’utilizzo dell’occhiale, specialmente nelle alte ametropie, non può essere garantito.
Nella pratica della contattologia pediatrica riveste notevole importanza il coinvolgimento della famiglia: se, in età adeguata, il mezzo di compensazione è un mezzo estremamente sicuro ed efficace, nonostante tutto applichiamo lenti solo nell’8% dei casi. I giovani sono entusiasti di indossare le lenti a contatto ed è quattro volte più probabile che vogliano provarle rispetto alla popolazione adulta, laddove venga data loro tale opportunità.
Indicazione per l’utilizzo di lenti a contatto
L’applicazione di lenti a contatto deve favorire lo sviluppo funzionale del sistema visivo e soprattutto garantire lo sviluppo della visione binoculare.
Lo scopo dell’utilizzo delle lenti a contatto in età pediatrica è generalmente votato all’ottimizzazione del segnale di input visivo, facendo in modo che il bambino non possa sviluppare ambliopia e può essere un mezzo di supporto nelle routine di trattamento dell’ambliopia stessa.
Oltre ai vantaggi ovvi in termini di percezione visiva, le lenti a contatto possono avere un impatto psicologico tale da aumentare la fiducia rispetto all’uso degli occhiali.
Esistono molte ragioni per le quali i bambini di tutte le età possano trarre beneficio dall’uso delle lenti a contatto.
DIFETTO VISIVO
La miopia si sviluppa normalmente nell’infanzia, spesso nella fascia d’età della scuola primaria. La correzione ottica attuata con gli occhiali, specialmente nelle prescrizioni più elevate, determinerà una contrazione della visione periferica e immagini retiniche rimpicciolite. Ciò non rappresenta un problema con le lenti a contatto e i miopi nella visione da lontano spesso si trovano a proprio agio con le lenti a contatto rispetto agli occhiali. In sostanza, le lenti a contatto possono offrire i vantaggi della correzione ottica senza gli svantaggi degli occhiali.
DIVERSO DIFETTO VISIVO TRA I DUE OCCHI
L’anisometropia, se non corretta, nell’infanzia può inibire lo sviluppo binoculare e determinare un’ambliopia. Un’anisometropia refrattiva provoca una differenza di dimensione delle immagini retiniche. La correzione eseguita con le lenti a contatto riduce l’effettiva differenza di dimensione delle immagini retiniche consentendo una fusione più confortevole e una migliorata binocularità.
IMMAGINE CORPOREA
Attualmente molti bambini considerano il portare gli occhiali come una novità o una tendenza della moda e l’uso degli occhiali è oggi connotato da minore segno sociale. Vi sono tuttavia ancora alcuni bambini restii a portare gli occhiali per paura di essere derisi o presi in giro con nomignoli a scuola. Le lenti positive per la correzione dell’ipermetropia possono essere spesse e pesanti e ingrandiscono gli occhi, facendo quindi apparire il bambino che le indossa diverso dai propri compagni. I bambini miopi, che trovano difficile partecipare alle attività sportive e alle attività fisiche più intense senza una correzione visiva, possono sentirsi isolati dal resto del gruppo. Le lenti a contatto possono aiutare i bambini a unirsi e a partecipare più fiduciosi alla vita scolastica quotidiana, interagendo sia a livello sociale sia nel proprio gruppo di amici.
Secondo quanto emerso da una ricerca americana, i bambini preferiscono le lenti agli occhiali da vista, che provocherebbero disagio e insicurezza.
Le lenti a contatto aumentano l’autostima dei bambini miopi. È quanto è emerso da uno studio condotto dalla Ohio State University su 484 bambini miopi tra gli 8 e gli 11 anni. I ricercatori, coordinati dal professore Jeffrey J. Walline, hanno analizzato l’impatto delle lenti a contatto e degli occhiali sulla percezione che i bambini hanno di se stessi.
Numerose ricerche del genere erano già state effettuate; la novità consiste nell’aver scelto come protagonisti dei bambini. 237 di questi sono stati selezionati a caso per indossare gli occhiali, mentre gli altri 247 hanno indossato le lenti a contatto morbide per i tre anni della durata dello studio. Ai bambini che dovevano indossare le lenti a contatto è stata offerta la possibilità di scegliere tra lenti giornaliere e lenti a ricambio bisettimanale: nella maggioranza dei casi sono state preferite le lenti giornaliere. Prima di dare il via ai tre anni di osservazione, i ricercatori hanno chiesto ai ragazzini che avrebbero dovuto sostituire gli occhiali con le lenti a contatto, quale rapporto avessero con gli occhiali.
Dallo studio è emerso che il tipo di correzione non solo migliora il rapporto dei bambini con il loro aspetto fisico, ma indossare le lenti a contatto aumenta in loro anche la sicurezza nelle loro capacità scolastiche e atletiche. In breve, aumenta la loro autostima: si piacciono di più e sono convinti di piacere di più anche ai loro amici.
Tutti i bambini hanno tratto giovamento dal passaggio alle lenti.
Lo studio ha confermato che per bambini e genitori le lenti a contatto giornaliere risultano le più comode. Naturalmente i genitori debbono collaborare nella fase di applicazione e rimozione delle lenti, fino a quando il bambino non abbia raggiunto una discreta manualità. Il professore Walline consiglia ai genitori di rendere partecipi i bambini nella scelta del tipo di correzione della vista utilizzare: è importante, infatti, che essi vivano in maniera serena i propri difetti visivi.
Differenze tra l’applicazione di LaC nei bambini e negli adulti
La più grossa differenza tra gli occhi degli adulti e dei bambini è nell’apertura palpebrale che può rendere più difficile l’applicazione di LaC. La fisiologia del film lacrimale è leggermente diversa rispetto all’adulto, il bambino presenta generalmente una fase acquosa più abbondante, con una fase proteica e lipidica minore, che comporta una riduzione dei depositi sulle lenti a contatto, va posta comunque attenzione alla ritenzione lipidica delle lenti in Elastomero di silicone o le lenti silicone-Hydrogel.
Quale lente utilizzare?
I bambini possono tranquillamente utilizzare sia lenti a contatto rigide sia lenti morbide, molto spesso la scelta è notevolmente influenzata dal genitore se ha una propria esperienza con le lenti a contatto.
Attualmente, sul mercato esistono numerosi tipi differenti di lenti a contatto tra i quali rientra sicuramente la scelta più giusta per la maggior parte dei giovani che desiderano portare le lenti a contatto.
RIGIDE
Le lenti a contatto RGP hanno storicamente rappresentato la prima scelta applicativa per molti professionisti contattologi responsabili dell’applicazione ai bambini. La ragione principale è dovuta al fatto che sono state giudicate in grado di promuovere una migliore salute della cornea. Rispetto alle morbide riutilizzabili queste lenti sono dotate di un’elevata trasmissibilità all’ossigeno e sono associate ad un più basso rischio di eventi infiltrativi corneali, in particolare di cheratite microbica. Nella maggioranza dei casi garantiscono un’eccellente acuità visiva, in particolar modo nelle prescrizioni e negli astigmatismi di grado più elevato. In generale le RGP sono di più facile manutenzione grazie alla minore probabilità di piegarsi e di essere capovolte. È disponibile una gamma molto ampia di parametri prescrittivi. Il loro principale svantaggio è legato all’adattamento iniziale che richiedono, al rischio di dislocazione e all’irritazione causata dalle particelle aviotrasportate.
LENTI MONOUSO GIORNALIERE
Se le lenti devono essere indossate tutti i giorni, la modalità di porto monouso giornaliero si rivelerà molto probabilmente un’opzione più costosa. I professionisti, così come i genitori, vorranno tuttavia prendere congiuntamente in esame anche il fatto che esiste un minor rischio di grave infezione rispetto alle lenti morbide riutilizzabili. Inoltre, evitano la necessità di doverle pulire, di utilizzare apposite soluzioni di pulizia e conservazione e il contenitore porta-lenti, aumentando la probabilità di una maggior compliance da parte dei portatori. Spesso i giovani vogliono utilizzare le lenti a contatto part-time, il che fa delle monouso giornaliere una scelta eccellente.
LENTI PROTETTIVE
Sul mercato sono presenti lenti morbide sia in hydrogel sia in silicone-hydrogel dotate di filtro anti-UV, caratteristica che va seriamente presa in considerazione al momento di applicare le lenti a contatto ai bambini. I raggi UV possono provocare danni all’integrità strutturale di cornea, cristallino e retina. Infatti, i bambini hanno pupille più grandi e un cristallino più trasparente e sono sottoposti a un’aumentata esposizione alle superfici riflettenti, con una dose annuale di radiazioni UV ben tre volte superiore rispetto a quella che colpisce l’adulto. Le lenti a contatto con filtro UV possono fornire una protezione supplementare e potenzialmente importante, riducendo l’esposizione oculare agli effetti dannosi della radiazione UV.
ORTOCHERATOLOGIA
Sono diversi i lavori che indicano che l’ortocheratologia consenta di fare prevenzione sulla progressione miopica, anche se in questo campo numerose domande rimangono ancora senza risposta. L’ortocheratologia offre tuttavia la libertà dall’uso delle lenti durante il giorno, costituendo pertanto un efficace metodo di correzione per i bambini attivi che praticano sport. Gli svantaggi dell’ortocheratologia sono rappresentati dai rischi legati all’uso di lenti durante la notte. Usare le lenti di notte aumenta il rischio di sviluppare una cheratite microbica, circostanza che dovrà essere dettagliatamente e apertamente vagliata con i piccoli neoportatori e i loro genitori prima di decidere di seguire questa opzione.
Figura 2. Dati raccolti in occasione di recenti road-show Johnson&Johnson in risposta alla domanda 'Quale lente prenderebbe in considerazione qualora volesse tentare di controllare la progressione della miopia in un bambino?'
LaC e progressione miopica
Nei giovani miopi è sempre necessario valutare la possibilità che l’applicazione della lente a contatto possa avere degli aspetti positivi riguardo alla progressione miopica, questo approccio è sostenuto per la prima volta nel 1956 da Morrison che utilizza LaC in polimetilmetacrilato (PMMA) per 1000 miopi di età compresa tra 7 e 19 anni; a conclusione del lavoro dopo due anni non rileva modifiche significative verso la progressione del difetto rifrattivo.
Successivamente, Kelly nel 1975 applica lenti in PMMA su 57 pazienti miopi di età compresa entro 15 anni, al termine del lavoro dopo quattro anni pubblica che solamente 35 (62%) sono stati interessati da una progressione miopica per valori superiori a 0.25 diottrie; simultaneamente segue 84 pazienti miopi di età compresa entro 10 anni e dopo quattro anni 73 (85%) hanno aumentato sensibilmente il valore della miopia.
Nel 1976 Stone individua un incremento medio della miopia di 0.10 D all’anno applicando lenti a contatto in PMMA a 80 bambini e di 0.35 D all’anno in 40 bambini utilizzatori di occhiali; l’autore non misura la lunghezza assiale anteroposteriore del bulbo oculare ma afferma che la minore progressione miopica nei portatori di LaC non è riconducibile alla modifica della curvatura corneale. L’autore sostiene che il risultato ottenuto dipenda dall’influenza che il dispositivo correttivo ha nei confronti della crescita assiale dell’occhio, anche se tale influenza non è ancora completamente conosciuta.
Nel 1999 Khoo, considerando i risultati ottenuti con 45 bambini miopi portatori di lenti a contatto gas-permeabili (LaC RGP), pubblica che l’incremento medio annuo è di 0.42 D, a differenza del gruppo utilizzatore di occhiali, che in media ogni anno ha modificato il difetto rifrattivo di 0.78 D. Un ulteriore aspetto di particolare importanza del lavoro proposto è la misura della lunghezza anteroposteriore dell’occhio: l’autore individua una modifica annua di 0,073 mm nel gruppo dei portatori di lenti a contatto e di 0,103 mm in quello degli occhiali.
Nella conclusione dello studio, Khoo afferma che l’influenza del sistema correttivo non è riconducibile alla modifica della curvatura corneale, infatti è misurata una variazione di curvatura dopo tre anni dall’applicazione delle LaC RGP inferiore a 0,05 mm e sostanzialmente nessuna variazione nei portatori di occhiali.
Per contro, Walline nel 2004 pubblica il CLAMP (Contact Lens and Myopia Progression Study), uno studio che evidenzia i limiti delle osservazioni precedenti tentando di correggerle, aggiungendo nuove evidenze. Lo studio, basato su un lavoro di tre anni che ha coinvolto 116 pazienti di età compresa tra 8 e 11 anni, dove 59 hanno utilizzato LaC RGP e 57 lenti a contatto morbide. I dati che gli studiosi hanno rilevato sono: autorefrattometro in cicloplegia, lunghezza assiale del bulbo, autorefrattometria periferica, curvatura del cristallino, curvatura e spessore corneale, pressione intraoculare e ampiezza accomodativa.
Al termine dello studio, la progressione miopica nei portatori di LaC RGP risulta di -1,56 ± 0.95 D, mentre nel gruppo delle lenti morbide di -2,19 ± 0.89 D, mostrando una differenza statisticamente significativa.
Tra gli aspetti di maggiore rilievo non vengono individuate differenze significative nella lunghezza assiale del bulbo oculare nei pazienti appartenenti ai due gruppi, inoltre è osservato un incurvamento dei parametri corneali per un incremento di potere pari a 0.62 ± 0.60 D nei portatori di LaC RGP e di 0.88 ± 0.57 D in quello delle lenti morbide.
L’obiettivo dello studio era di chiarire il ruolo delle lenti a contatto rigide gaspermeabili nella progressione miopica.
Nella Tabella 2 vengono riassunti alcuni dei lavori realizzati per studiare l’influenza delle lenti a contatto gaspermeabili nella progressione miopica.
Tabella 2. Studi relativi al controllo della progressione miopica.
GP: gruppo delle lenti a contatto gas-permeabili.
Oft.: gruppo dei portatori di occhiali.
M: gruppo dei portatori di lenti a contatto morbide.
* non statisticamente significativo.
Nei lavori fino ad ora pubblicati non è possibile osservare delle conclusioni che convergano sempre nella stessa direzione, ma per molti autori è possibile individuare nella lente a contatto gaspermeabile un valida soluzione per contribuire a rallentare il processo della progressione miopica.
Nel corso degli ultimi anni, particolarmente efficace nel controllo della progressione miopica si è dimostrata l’ortocheratologia: Cho e colleghi durante lo svolgimento del LORIC (The Longitudinal Orthokeratology Research In Children) hanno studiato 70 bambini di età compresa tra 7 e 12 anni misurando la variazione della lunghezza assiale dell’occhio.
Il lavoro è durato due anni, dove per 35 pazienti è stata applicata la metodica dell’ortocheratologia, mentre i rimanenti 35 hanno costituito il gruppo di controllo portando come strumento di correzione l’occhiale.
Nelle conclusioni gli autori individuano un incremento della lunghezza anteroposteriore dell’occhio minore nei portatori di LaC RGP per ortocheratologia rispetto ai portatori di occhiali, rispettivamente per valori di 0,29 ± 0,27 mm e 0,54 ± 0,27 mm.
Come eseguire l’applicazione nei bambini?
In ambito ospedaliero o per colleghi che collaborano con strutture ospedaliere, nei bambini molto piccoli sono state eseguite anche applicazioni in anestesia. Nella pratica comune la soluzione più semplice ed efficace per determinare la refrazione risulta la retinoscopia con lenti di prova o un autorefrattometro portatile.
Nel caso in cui l’applicazione porti il bambino in una condizione di agitazione o il pianto sia molto forte è necessario aspettare che il bambino sia calmo per procedere alla valutazione della lente. I criteri di valutazione sono gli stessi di quelli necessari per l’adulto: il movimento, la centratura e il pattern fluorescinico per le lenti RGP e il movimento e la centratura per le lenti morbide.
Complicanze che incorrono nella contattologia pediatrica
Le complicanze indotte dalle lenti nella contattologia pediatrica sono le stesse dei pazienti adulti, molto spesso legate a problemi igienici, a depositi ed ipossia. Nei bambini molto piccoli le problematiche vanno evidenziate dal professionista nell’esame obiettivo necessario ad ogni applicazione, esame che deve essere eseguito in modo regolare ad intervalli ridotti rispetto agli adulti.
Come comunicare con i bambini e con i genitori
Nella fornitura di un mezzo compensativo in un bambino, il professionista riveste una funzione molto importante e decisiva. In questa fase è di fondamentale importanza l’interazione con le figure dei genitori, molto spesso preoccupati dalla gestione delle lenti a contatto e dalle possibili reazioni avverse, e dall’interazione con il bambino, necessari per il buon fine dell’iter applicativo.
Le doti comunicative che permettono di entrare in rapporto diretto con il bambino permetteranno l’acquisizione della fiducia necessaria affinché un estraneo possa entrare nel cosiddetto “spazio intimo” ed applicare le lenti a contatto.
NEONATI
Il successo nell’esame e nell’applicazione di lenti a contatto ai neonati inizia prima di entrare nello studio. Bambini al di sopra degli otto mesi sono capaci di riconoscere il tono di voce, anche se non hanno la comprensione di ciò che viene detto. Dall’ottavo mese i bambini diventano molto più selettivi verso gli sconosciuti, si riescono ad ottenere risposte adeguate solamente se sono in stretta prossimità con i genitori. In questa fase i bambini, durante l’esame visivo, possono allontanarsi dalla poltrona e andare verso la madre, questo comportamento deve essere considerato normale in riferimento all’età.
Con i bambini più grandicelli si possono stabilire dei pattern comunicativi più normali, è importante cercare di mettere a proprio agio il bambino incoraggiando una comunicazione a due vie, optometrista-bambino, bambino-optometrista. Nella fase di comunicazione deve essere mantenuto, ma non trattenuto a lungo, il contatto visivo, e va annullata per quanto possibile la differenza di altezza tra optometrista e soggetto, altezza che può essere vissuta come dominanza.
ADOLESCENTI
Molta attenzione va posta con gli adolescenti, che molto spesso cercano la lente a contatto come mezzo compensativo puramente estetico. Nella fase adolescenziale avvengono dei cambiamenti che comportano molto spesso una non accettazione del proprio corpo, che sta subendo notevoli cambiamenti, ed anche l’uso dell’occhiale può essere vissuto come esperienza negativa. L’adolescente cerca fiducia in se stesso anche togliendo l’occhiale dal naso.
Miti da sfatare sull’applicazione delle lenti a contatto
Di seguito si evidenziano alcune delle ragioni più spesso adottate per giustificare la mancata applicazione delle lenti a contatto nei bambini:
• Richiede che l’errore refrattivo sia stabile.
• Impone tempi di seduta troppo lunghi.
• I costi sono troppo elevati.
• I bambini hanno bisogno di più ossigeno.
• Maggiori rischi di cheratite microbica.
RICHIEDE CHE L’ERRORE REFRATTIVO SIA STABILE
Per alcuni professionisti l’applicazione delle lenti a contatto è motivo di preoccupazione se la prescrizione non è ancora stabilizzata. C’è il presupposto che le lenti RGP rappresentino l’unica scelta di lente possibile e che sia inappropriato eseguirne l’applicazione nei bambini al di sotto dei 12 anni: la prescrizione potrebbe cambiare prima che possano portarle per un certo periodo di tempo. Benché la crescita dell’occhio tenda ad arrestarsi verso i 15 anni, molti soggetti, in particolare i miopi, trovano che la loro prescrizione continui a progredire anche verso la fine della media adolescenza e nella tarda adolescenza (≥20 anni).
L’APPLICAZIONE RICHIEDE TROPPO TEMPO
Alcuni professionisti ritengono che applicare le LaC ai bambini richieda più tempo e possa costare allo studio un prezioso tempo di seduta supplementare.
La differenza macroscopica si ravvisa nel fatto che i portatori più piccoli tendono a richiedere tempi lievemente superiori per imparare a inserire e rimuovere le lenti, circostanza che tuttavia non esercita un impatto sulla produttività dello studio.
Tabella 3. Dati acquisiti nell’ambito di recenti roadshow di Johnson&Johnson in risposta alla domanda ‘A che età ritiene più appropriato prescrivere per la prima volta le lenti a contatto per l’uso di routine?’
I BAMBINI HANNO BISOGNO DI PIÙ OSSIGENO
Non è vero che gli occhi dei bambini hanno bisogno di una maggiore quantità di ossigeno. La fisiologia corneale è simile a quella di un adulto ad eccezione del fatto che i bambini hanno un maggior numero di cellule endoteliali. Molti bambini possono voler usare le lenti a contatto solo part-time o per fare sport. Le monouso giornaliere sono le lenti più adatte per questi bambini ed è improbabile che possano compromettere la salute a lungo termine dei loro occhi a causa dell’ipossia.
I BAMBINI SONO ESPOSTI AD UN MAGGIORE RISCHIO DI CHERATITE MICROBICA
La cheratite microbica (MK) non è una preoccupazione che riguarda soltanto i bambini. È l’unica grave reazione avversa correlata all’uso delle lenti a contatto, in quanto potenziale causa di perdita di acuità visiva. Il rischio assoluto di MK con qualunque modalità d’uso delle lenti a contatto è basso e comunque si è dimostrata essere più elevata con gli adolescenti (14-18 anni) in quanto meno attenti ai regimi di manutenzione prescritti per l’igiene delle lenti.
Conclusioni
Oggi è disponibile una vasta gamma di opzioni di lenti a contatto. Ciò significa che gli ottici-optometristi professionisti possono stabilire in collaborazione con i giovani portatori e i loro genitori la modalità di porto delle lenti che meglio si adatta alla correzione refrattiva e allo stile di vita specifico di ogni singolo bambino. È importante adottare un atteggiamento flessibile e ricordare che la modalità di porto della lente può variare nel corso del tempo, con l’età e la crescente maturità. Può essere un compito impegnativo ma anche divertente e i bambini possono essere tra i portatori più interessanti e gratificanti. Bambini e adolescenti possono ottenere una serie di vantaggi in termini di qualità della vita, in particolare un’aumentata fiducia nella propria capacità di prendere parte alle varie attività. Le lenti a contatto offrono spesso una modalità di correzione della visione più pratica per i portatori più giovani e sia i bambini sia gli adolescenti sono in grado di adattarsi al loro uso con la stessa facilità dimostrata dagli adulti. Può rivelarsi realmente soddisfacente consentire a un bambino piccolo di accrescere la propria fiducia ed ampliare la propria gamma di attività grazie all’applicazione delle lenti a contatto.
Luca Avoni e Pietro Gheller
